業界初のインプラント 八重洲
医療経済実態調査によると病院の多くは赤字に陥っており、なかには倒産の危幾に直面しているところもあった。
もう一つには、診療所の医師にも何年にもわたって実質引き上げがなかったことによる不満が頂点に達していた。
しかも、診療側は政管健保が大幅黒字であることを知っていた。
だが、保険局としては直ちに診療報酬の引き上げに応じるわけにいかなかった。
というのは、もし引き上げれば医療費は増加し、国の歳出もそれに連動して増えるからである。
そこで、診療報酬を引き上げるために、逆に政管健保の保険料率は引き下げられた〔好景気により黒字幅が大きかったので可能であった)。
このプロセスは二見不可解であるが、政管健保の保険料率と一般会計からの助成率との間には一定の対応関係があるので、保険料率が下がれば一般会計の助成率も下がり、医療費全体が増えても、一般会計からの助成額そのものは変わらないことになる。
かくして、助成割合を二・二%、保険料率を〇・一%それぞれ下げることによって、診療報酬の引き上げが実現した。
政管健保の国庫負担率は一六・四%から一三%に表面上下がったが、老人保健法に基づいた拠出金部分については従来通りの負担率に据え置かれたため、実質的な国庫負担率は一四・二%程度となった。
以上のように、日本の制度はフレキシブルな側面を持っているが、医療費の増加に対しては非常に硬直的に対応している。
政管健保が黒字になっても、それは診療側が望む診療報酬の引き上げにすべて振り向けられず、一部は保険料の引き下げという形で使用者と被用者に、また助成率の引き下げという形で国民の税負担の軽減に還元されている。
このように医療費、保険料、国の助成割合がすべてリンクされていることが、医療費を抑制するうえで大きく貢献しているといえよう。
日本の医療機関は圧倒的に民間が多く、また医療保険はたくさんの保険者に分かれていて、しかも支払は出来高払いで行われている。
各診療行為の単価は診療報酬体系によって統制できているが、点数を改定する際は中医協において診療側の合意を得る必要がある。
こうした条件下では本来ならば医療費を抑制することは非常に困難なはずであるが、一九八〇年代においては医療費の伸びを国民所得の伸びの範囲に留めることに成功している。
こうした実績を前に官僚組織としての厚生省の力を過大に評価する傾向がある。
確かに厚生省は診療報酬を決定する中医協の事務局として、改定するために必要なあらゆるデータを独占的に活用できる立場にあり、また大蔵省との連絡調整にあたるなど中心的な役割を演じている。
だが、こうした条件は医療費が高騰していた一九七〇年代においても備わっており、むしろ医療費の抑制を可能にした根本的原因は、医療レベルを欧米先進国並に引き上げるという目標が昭和五〇二九七五)年ごろに一応達成され、一九八〇年代にはそれに代わって行革による財政支出の削減が優先されるようになったことにあるといえよう。
その結果、「医療費の自然増」を差し引くなど診療報酬の引き上げを極力抑える方針が採られるようになった。
こうしたマクロの政策転換が実現できたのは、次のような制度上の条件が満足されていたからであるといえよう。
第一に、中医協が決めた診療報酬体系がすべての保険者に適用されるという価格の完全統制が可能なこと。
第二に、診療報酬をトップダウン方式で改定する方法が確立されており、方法論を巡って診療側、支出側が対立しないこと。
第三に、医療保険制度全体の先導役を果たしている政管健保に対する国の助成割合がその保険料率にリンクしているため、保険料率を上げない限り国の負担率をあげられないこと。
第四に、財政当局のほうが診療側よりも大きな力を持っており、医療費の総枠を決める交渉を有利に展開できること。
第五に、老人医療費の負担が按分されているため、各保険者の財政状況はほぼ同じであること。
このような条件が順次満足されたことにより、日本の医療保険制度は一見ばらばらに分かれているようであるが、実は黒字体質の組合健保と、赤字体質の国保の中間に位置し、厚生省が自ら運営する政管健保の財政状況によって診療報酬の引き上げ幅を実質的に決めてきたといえよう。
そして、政管健保の財源は保険料と国の助成の両方に依存しているため、財源枠を増やすうえで二重の障壁が存在している。
しかしながら、医療費抑制という基本的な枠組みの中では、複雑な制度を操作することにより、診療側や支払側のさまざまな圧力や政治状況の変化に柔軟に対応できている。
以上のように医療費抑制のマクロ政策は成功したが、経済成長の鈍化もあって一つの限界に突き当たっている。
原価の計算方法について意見が分かれる薬価や医師の技術料部分については「医療費の自然増」として差し引くことが可能であったが、今後改善が望まれている病室環境や看護・介護サービスについては診療報酬を直接引き上げる以外には実現することが困難である。
こうした状況下でどのような選択肢が将来可能であるかは最後の章で取り上げることにする。
前の章において、医療費の抑制が実現したマクロの政策次元の背景について述べた。
しかし、医療費全体のパイの大きさが決まっても、それをどのように分配するかは大問題であり、分配の仕方に対して不満が高まれば大きな社会問題になる。
それと同時に、たとえば新しい技術が誕生すれば、そのための財源を確保する必要がある。
こうした課題に対応するため、日本では個々の診療行為の価格を点数で統制し、さらにそれを上げ下げすることによって調整してきた。
本章ではミクロの視点からまず診療報酬体系の構造を解説した後、医療費全体のパイが大きく変わらない中で、いかにして医療の高度化等に対応してきたかについて述べる。
次に、「薬づけ、検査づけ」医療がおこる原因を説明し、またそのために採られてきた対抗策とその効果を分析する。
最後に、医療サービスの適切性は各医療磯関から毎月提出されるレセプト(診療報酬明細書)によって審査されているが、その仕組みと効果について解説する。
診療報酬体系とは、社会保険で医療サービスが給付される際に、各診療行為の料金を保険の点数という形で定め、併せて同料金が適用されるための条件を提示した公定料金の体系である。
したがって、診療報酬体系は料金を規定するのと同時に、ある診療行為をそもそも保険で経済的に保証するかどうかについても決めていることになる。
診療報酬体系に掲載されている以外の医療サービスを別に請求したり、あるいは公定料金以上を請求することは堅く禁止されており、発覚した場合には保険で請求した全額を返還しなければならない。
たとえば、保険で認められていない器具を手術に使うからといって愚老に保険とは別に請求することはできず、仮に請求した場合には入院料、手術料も保険の対象でなくなり、その全額を患者に払うよう求めなければならない。
このように厳しい縛りがあることが、医療費を抑制するための必要条件である。
医療サービスのある部分を医療機関が定めた料金で請求し、残りの部分を保険で請求するといういわゆる自由診療と保険診療の併用ができる分野は非常に限られており、実質的には差額ベッド、後述する開発途の技術、および歯科の金歯などだけである。
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